Рубець на матці після кесарева: чи можливі природні пологи?

Рубець на матці після кесарева: чи можливі природні пологи?

Частота кесаревого перерізу (КС) зростає в усьому світі - так у Бразилії, Мексиці, Аргентині відсоток оперативних пологів сягає 90%. Здавалося б, нічого поганого в цій операції немає, але ось з новою вагітністю і пологами після кесаревого перерізу можуть виникнути проблеми: йдеться про спроможність рубця на матці. Як вирішують цю проблему сучасні лікарі? Розповідає акушер-гінеколог клінічного госпіталю "Лапіно" Сергій Аркадійович Калашников.


На початку ХХ століття Едвін Крейгін виголосив всесвітньо відому фразу: "Once Caesarean - always Caesarean", що в перекладі означає "Після кесаревого перерізу - завжди тільки кесаревий переріз". Однак чи настільки актуальний цей принцип у наш час, наскільки він був актуальний у минулому столітті?


Чим погано кесаревий переріз?

У всьому світі було проведено безліч досліджень, в ході яких неодноразово доводилися переваги вагінальних пологів і обговорювалися можливі ускладнення кесаревого перерізу:

  • ризик анестезіологічних ускладнень;
  • поранення сусідніх органів (кишечника, сечового міхура);
  • високий ризик масивної кровотечі (крововтрата при оперативному втручанні апріорі вище, ніж при природному родорозв 'язку);
  • тромбоемболічні ускладнення;
  • більш високий ризик гнійно-запальних ускладнень у післяпологовому періоді порівняно з пологами через природні родові шляхи;
  • більш виражений больовий синдром у післяпологовому періоді;
  • ризик розвитку ускладнень при подальшій вагітності, серед яких основну небезпеку становить ворожнеча плаценти в рубець на матці і розрив матки по рубцю.

Безумовно, для виконання КС, як і для будь-якого іншого оперативного втручання, повинні бути чіткі свідчення. Ці свідчення діляться на абсолютні (тобто ті, при яких проведення операції є життєво необхідним) і відносні (свідчення, також досить серйозні, проте безпосередньої загрози для життя жінки і/або плоду не представляють).

Для того щоб провести операцію за відносними показаннями, необхідно поєднання двох і більше факторів. Рубець на матці після кесаревого перерізу не є абсолютним показанням і може служити додатковим приводом для проведення оперативного родорозв 'язку тільки за наявності інших показань.

Чому ж тоді тенденція до оперативного ведення пологів після однієї операції кесаревий переріз неухильно зростає? Причина криється в страху пацієнток, що начиталися різних лякаючих статей, перед ускладненням "розрив матки по рубцю". Безумовно, такі словосполучення, як "антенатальна загибель плоду", "материнська смертність" звучать, м 'яко кажучи, насторожливо. Звичайно, подібні ризики дійсно існують, проте все не так сумно, як може здатися на перший погляд.

Неспроможний рубець на матці: чим це загрожує?


У наш час медицина не стоїть на місці, і методи функціональної діагностики вдосконалюються з кожним днем. Завдяки цьому у лікарів є чудова можливість ще до вагітності оцінити стан рубця на матці і визначити, чи є він заможним, тобто чи достатньо він міцний, щоб "витримати" наступну вагітність.

Для початку спробуємо зрозуміти, чому ж рубець на матці - це погано. Справа в тому, що рубець являє собою щільне утворення, що складається переважно зі сполучної тканини. Однак "нормальна", "здорова" стінка матки представлена м 'язовою тканиною, яка відрізняється від сполучної - в тому числі за здатністю розтягуватися під час вагітності і скорочуватися під час пологів. Саме від того, як відбувалося загоєння рани і яке співвідношення гладкомишкових клітин і сполучних волокон у рубці, залежатиме його спроможність.

Зараз існує кілька способів визначення спроможності рубця на матці. Серед них можна виділити офісну гістероскопію (ГС) і експертне ультразвукове дослідження (УЗД) матки.

При гістероскопії, яку проводять на 4-6-й день менструального циклу, неспроможність післяопераційного рубця констатують при виявленні в області передбачуваного рубця обширних білесуватих включень різної форми, що поєднуються з вираженими локальними втягненнями або втовщеннями, локалізованими на рівні внутрішнього зіву матки і вище.

До ультразвукових ознак неспроможності рубця на матці належать:

  • нерівний контур по задній стінці наповненого сечового міхура;
  • наявність "ніші" або "ніш" з боку порожнини матки;
  • витончення міометрія (до критичних 2-3 мм) або навіть його повна відсутність в оперованій ділянці матки;
  • уривчастість контурів рубцю і наявність у ньому значної кількості гіперехогенних (яскравих білих) включень (сполучної тканини);
  • явне ослаблення васкуляризації (кількість кровоносних судин) міометрія в зоні рубця при оцінці маточного кровотоку.

Безумовно, дані критерії не можуть гарантувати на 100% об 'єктивність оцінки стану рубця, однак у лікаря є можливість зрозуміти подальшу тактику ведення пацієнтки. Тим більше, що в наш час навіть жінки з неспроможним рубцем на матці можуть народити через природні родові шляхи. Це стало можливо завдяки появі такої операції, як метропластика.

Як роблять метропластику після кесаревого розтину


Метропластика в широкому сенсі слова являє собою реконструктивно-відновлювальну операцію на матці, що полягає в усуненні деяких вроджених або придбаних порушень анатомічної будови органу з метою відновлення його дітородної функції. Нас же цікавить метропластика при неспроможності рубця на матці після операції кесаревий переріз, яка полягає в посіченні старого неспроможного рубця поза вагітністю і відновленні цілісності стінки матки.

Існує кілька способів проведення метропалстики: трансабдомінально - через передню черевну стінку (лапаротомно або лапароскопічно) - і трансвагінально (через вологилище). Кожен із способів має свої свідчення і протипоказання.

Безумовно, лапароскопічна метропластика - найбільш поширений і найменш травматичний метод. Вичерпання неспроможного рубця проводиться під загальним знеболюванням, через невеликі (від 5 до 10 мм) проколи на передній черевній стінці в стандартних точках. Післяопераційний період, як правило, становить 2-3 доби, і при задовільному стані пацієнтки виписуються додому. Протягом 4-6 наступних місяців призначається оральна або бар 'єрна контрацепція, щоб попередити можливу вагітність до моменту формування нового рубця. Подальша тактика ведення пацієнток залежить від їхнього віку, а також індивідуальних планів на подальшу вагітність.

Звичайно, завдання будь-якого лікаря - збереження здоров 'я і життя пацієнта, а в разі акушера-гінеколога мова йде про двох пацієнтів. Ведення пологів через природні родові шляхи, за відсутності показань до кесаревого перерізу, - оптимально для досягнення поставлених цілей. Правильна діагностика неспроможності рубця на матці і вчасно проведена її корекція - вірний крок на шляху до здорової вагітності і щасливого материнства.